Anal Fistül: Cerrahi Tedavi Yaklaşımları
Anal fistül, anüs çevresindeki cilt ile anal kanal arasında gelişen anormal bir tünel şeklinde tanımlanır. Genellikle akut anal apse gelişiminin ardından ortaya çıkar ve kronikleşir. Hastalar sıklıkla anüs çevresinden irinli akıntı, kötü koku ve zaman zaman ağrı şikayetleriyle başvururlar. Günlük yaşamı ciddi şekilde etkileyebilen bu tablo, cerrahi müdahale gerektirir.
Bu yazıda, anal fistülün nedenleri, sınıflandırılması ve başlıca cerrahi tedavi seçenekleri olan fistülotomi, seton uygulaması, lazer gibi yöntemler ele alınacaktır.
Anal Fistül Nedir ve Nasıl Oluşur?
Anal fistül, anal kanal içinde yer alan kriptaların enfekte olması sonucu gelişen anal apse sonrası oluşur. Bu apsenin boşalmasıyla birlikte, enfeksiyon dışarıya doğru bir yol oluşturur ve bu yol zamanla anal fistül haline gelir. Enfeksiyonun kontrol altına alınamaması, yetersiz tedavi veya geç müdahale gibi nedenlerle bu tünel kronikleşir.
Crohn hastalığı, tüberküloz, malignite ve doğum travmaları da fistül oluşumunda etkili olabilir. Ancak en sık neden kripto-glandüler enfeksiyonlardır.
Fistül Tipleri
Tedavi planlamasında en önemli adım fistülün anatomik sınıflamasıdır. Anal fistüller genellikle Parks sınıflamasına göre beşe ayrılır:
1. İntersfinkterik
2. Transsfinkterik
3. Suprasfinkterik
4. Ekstrasfinkterik
5. Subkutanöz
Bu sınıflama, hangi cerrahi yaklaşımın tercih edileceğini belirlemek açısından oldukça kritiktir. Ayrıca fistülün basit mi yoksa komplike mi olduğunun belirlenmesi, tedavi başarısı üzerinde doğrudan etkilidir.
Tanı Yöntemleri
Tanı çoğunlukla fizik muayene ile konulur. Fistül ağızlarının tespiti, fistül yolunun palpasyonu ve drenaj varlığı değerlendirilir. Ancak derin yerleşimli ya da iç ağzı tespit edilemeyen olgularda pelvik MR görüntüleme veya endoanal ultrasonografi gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir.
Lazer Tedavisi
Anal fistül tedavisinde lazer yöntemi son yıllarda popülerlik kazanmıştır. Bu yöntemde fistül kanalı içeriden lazer enerjisiyle kapatılır. Lazer tedavisinin en önemli avantajları arasında minimal doku hasarı, daha hızlı iyileşme süresi ve düşük ağrı oranı yer alır. Ayrıca, klasik cerrahiye göre daha az yara izi bırakır ve hastaların günlük yaşantılarına daha kısa sürede dönmelerine imkan tanır. Ancak her fistül tipi için uygun olmayabileceği unutulmamalıdır.
Cerrahi Tedavi Yaklaşımları
Anal fistül tedavisinde medikal yöntem yoktur. Kalıcı iyileşme cerrahi tedavi ile sağlanır. Cerrahinin amacı fistül yolunu ortadan kaldırmak ve sfinkter fonksiyonlarını korumaktır.
1. Fistülotomi
Basit, düşük yerleşimli fistüllerde en sık tercih edilen yöntem fistülotomidir. Fistül yolunun üstü kesilerek açık bırakılır ve yara sekonder iyileşmeye bırakılır. Bu işlem sfinkter kaslarının etkilenmediği vakalarda oldukça etkilidir.
2. Seton Uygulaması
Seton uygulaması, sfinkteri koruyarak fistül yolunun kontrollü şekilde iyileşmesini sağlayan bir diğer yöntemdir. Seton, genellikle ipek, silikon veya lateks materyalden yapılmış ip şeklinde bir materyaldir. Bu ip fistül yoluna yerleştirilerek drenaj sağlanır ve zamanla sfinkter kası etrafındaki fibrozis artırılarak tünelin kapanması sağlanır.
Setonlar, “kesici seton” ve “gevşek seton” olarak ikiye ayrılır. Kesici seton, zamanla sıkılarak sfinkteri kesip fistül yolunun iyileşmesini sağlar. Gevşek seton ise sadece drenaj amaçlı kullanılır. Seton uygulaması, özellikle komplike anal fistül olgularında sfinkter hasarını en aza indirerek etkili bir tedavi sağlar.
Cerrahi Komplikasyonlar ve Takip
Her cerrahi işlemde olduğu gibi, anal fistül cerrahisinde de bazı komplikasyonlar görülebilir. En önemli risklerden biri anal sepsistir. Yetersiz drenaj, enfekte dokunun eksik çıkarılması veya hijyen yetersizliği enfeksiyona neden olabilir. Bu durumda yüksek ateş, artan ağrı ve iltihaplı akıntı gelişebilir. Antibiyotik tedavisi ve gerekirse yeniden cerrahi müdahale gerekir.
Ameliyat Komplikasyonlarında İnkontinans
Anal fistül cerrahisinde en önemli komplikasyonlardan biri inkontinanstır. Özellikle iç sfinkter kasının etkilenmesi, dışkı veya gaz kaçırma gibi kontrol sorunlarına yol açabilir. Bu durum, hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Bu nedenle cerrahi planlama sırasında sfinkter koruyucu tekniklerin tercih edilmesi ve deneyimli cerrahlar tarafından yapılması büyük önem taşır.
Bir diğer önemli konu ise rekürrens riskidir. Fistül yolunun tam olarak çıkarılamadığı, iç ağzın kapatılmadığı veya sekonder yolların gözden kaçtığı durumlarda nüks görülebilir. Bu nedenle cerrahi öncesi iyi bir planlama, uygun görüntüleme yöntemleri ve deneyimli bir cerrahi ekip önemlidir.
Ameliyat sonrası düzenli takip, yara bakımına özen ve hasta eğitimi, tedavi başarısını artıran faktörler arasında yer alır.
Doğru tanı, uygun teknik ve dikkatli takip ile anal fistül tedavisinde yüksek başarı oranları elde etmek mümkündür. Modern cerrahi yaklaşımlar sayesinde hastalar hem daha kısa sürede iyileşmekte hem de fonksiyon kaybı yaşamadan sağlığına kavuşabilmektedir.
